当前，我国医疗保障制度刷新已经进入系统集成、协同高效的阶段，医疗保障部门的角色定位也实现了从事后付费者向战略购置者的转变。2021年是“十四五”开局之年，医保政策麋集出台。本文对此举行了梳理，并对医药相关行业受到的影响举行剖析展望。
1、“一条例两措施”颁布实验、医疗保障法征求意见
药品谋划企业在掌握处方外流商机的同时，需关注谋划模式的合规性问题
建设自力完整的医疗保障执法系统，是深化医疗保障制度刷新、推进医疗保障治理系统和治理能力现代化的一定要求。2021年2月19日，医保领域内第一部行政规则《医疗保障基金使用监视治理条例》（以下简称《条例》）宣布，2021年5月1日起施行。两个部门规章《医疗机构医疗保障定点治理暂行措施》和《零售药店医疗保障定点治理暂行措施》（以下统称两定措施）于2021年1月8日宣布，2021年2月1日起施行。不仅云云，国家医疗保障局起草的《医疗保障法（征求意见稿）》，于2021年6月15日向社会果真征求意见。
《条例》使医疗保障基金使用监视治理有法可依，扩充细化了执法责任。《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议治理的指导意见》明确，周全作废定点医院和定点药店资格审查，完善协议治理。两定措施中详细划定了申请定点的医药机构规模、条件、质料要求，组织评估、谈判协商，以及不予受理的qing形；明确了“正式运营至少3个月即可申请，评估时间不凌驾3个月”等要求，简化申办环节和评估法式，缩短医药机构期待时间，有助于扩大医疗资源供应。两定措施划定，互联网医院可依托着实体医疗机构申请签署增补协议，其提供的医疗服务所发生的切合医保支付规模的相关用度，由统筹地域经办机构与其所依托的实体医疗机构an划定举行结算。定点零售药店可凭定点医疗机构开具的电子外配处方销售药品，即允许切合划定的电子处方流转到实体药店取药或由实体药店配送。但处方流转与网售处方药并不等同。2020年11月，国家药监局综合司曾就《药品网络销售监视治理措施（征求意见稿）》果真征求意见。药品谋划企业在掌握处方外流商机的同时，需关注谋划模式的合规性问题。
此外，《条例》、两定措施及《医疗保障法（征求意见稿）》均延续了《最高人民法院行政审讯庭关于国家医疗保障局<关于将医保治理服务协议统一纳入行政协议治理的函>的回复函》中医保治理服务协议为行政协议的定性。克日，备受关注的永嘉江南医院诉浙江省永嘉县医疗保险服务中心的行政诉讼一审落下帷幕。未来因医保治理服务协议争议引发的行政复议、行政诉讼将会逐渐zeng多。
2、药品集中带量采购常态化制度化开展
在集采新常态下，中选企业怎样保证中选药品供应、顺应集采药品羁系新情形，也是需要重视的问题
2021年1月28日，国务院办公厅宣布《关于推动药品集中带量采购事情常态化制度化开展的意见》；同年6月4日，国家医保局等八部门印发《关于开展国家组织高值医用耗材集中带量采购和使用的指导意见》。经由3年起劲，集中带量采购刷新已经进入常态化、制度化新阶段。集采竞价规制、质量、供应、配送、使用的保障机制和配套政策也日趋完善和优化。阻止现在，已开展6批药品带量采购（第7批药品带量采购已于今年2月正式启动），共采购234种药品，涉及金额占公立医疗机构年药品采购总额的30%。2021年针对骨科高值耗材开展了集采，并开展胰岛素专项采购，首ci将集采拓展到生物药领域。此外，地方在加入国家组织集采的同时也开展了差异形式的省级和省际同盟集采。从采购品种看，地方在化学药、中成药、生物药三大类药品板块均有涉及，冠脉球囊、眼科人工晶体两个品种也已经实现了省份全笼罩。
集采提速扩面已成为一定趋势。凭证2月11日国务院政策例行吹风会，到2022年底，国家组织和省级同盟采购，实现平均每个省份笼罩350个以上药品品种，5个以上高值医用耗材品种目的。集采对药企营销系统和营销战略发生了深远影响，中选企业响应品种销售人yuan裁撤、分流的新闻一直传出，甚至与集采品种同质化的产物管线销售也面临攻击。集采与医药价钱与招采信用评价等制度将逐渐形成协力，从基础上对传统带金销售模式带来攻击，有利于净化市chang环綾hang
集采常态化制度化也直接影响药企生长战略的选择。从中选品种数据看，集采加速了国产仿制药替换原研药，原研专利逾期药的市chang份额面临萎缩。低层ci同质化的竞争亦非生涯之道，我国仿制药市chang进入“以价换量”时代。是起劲拥抱集采，照旧聚焦集采份额以外的市chang时机和院外市。蚴羌哟蟠葱铝Χ，抑或是重点生长受政策影响较小的OTC药品，是药品生产企业需要团结自shen优势决议或平衡的问题。
此外，在集采新常态下，中选企业怎样保证中选药品供应、顺应集采药品羁系新情形，也是需要重视的问题。2021年，多家集采中选药企泛起断供或配送率低等问题。拟加入集采的药企应从中吸收履历教训，为药品上市后变换事项预留富足时间，对供应链异常、原辅料断供等qing况设置响应预案。中选药企也要为顺应属地药监部门全笼罩监视检查、中选产物全笼罩抽检的严酷羁系做好准备。
3、建设完善国家医保谈判药品落地政策
医药零售龙头企业的DTP药房或将成为承接国谈药品的主力，迎来生长时机
2021年5月10日，国家医保局、国家卫生康健委宣布《关于建设完善国家医保谈判药品“双通道”治理机制的指导意见》（以下简称《指导意见》）；同年9月10日，再ci团结宣布《关于顺应国家医保谈判常态化一连做好谈判药品落地事情的通知》（以下简称《通知》），旨在提高国家医保谈判药品可及性。
国谈药品落地政策对国谈药品生产企业，特殊是纳入“双通道”治理和施行单独支付政策的药品生产企业无疑是利好新闻。《指导意见》明确“施行单独支付政策的药品，可不纳入定点医疗机构医保总额控制规模”。《通知》指出，将定点医疗机构合理配备使用谈判药品qing况纳入协议内容，并与年度审核挂钩。对实验单独支付的谈判药品，不纳入定点医疗机构总额规模。这消除了医疗机构的记挂，为破解国谈药品“进院难”扫清部门障碍。另外，“双通道”治理机制将定点零售药店纳入国谈药品供应保障规模，扩大了药品销售渠道。
国谈药品落地政策也为有实力的药品谋划企业带来机缘。药店要想承接处方流转所带来的国谈药品市chang，需要知足医保“双通道”政策所要求的软件、硬件、人yuan和治理制度要求，一ban零售药店很难知足条件。医药零售龙头企业的DTP药房或将成为承接国谈药品的主力，迎来生长时机。
4、医疗服务价钱刷新试点
医疗服务价钱也会向儿科、晚年医学科、精神心理科和康复等医疗供应不足的学科项目倾斜
2021年8月31日，国家医保局等八部门团结印发《深化医疗服务价钱刷新试点方案》。gai方案要求坚持以人民康健为中心、以临床价值为导向、以医疗事业生长纪律为遵照，建设健全顺应经济社会生长、更好施展政府作用、医疗机构充实加入、体现手艺劳务价值的医疗服务价钱形成机制。妄想通过3～5年的试点，探索形成可复制可推广的医疗服务价钱刷新履历。到2025年，将试点履历向天下推广。
医疗服务价钱刷新是影响我国医药卫生事业可一连康健生长的主要因素。公立医院周全实验药品耗材“零加成”后，各地以公立医院赔偿机制转轨为导向，提高了手艺劳务为主的服务价钱。集采挤压价钱水分，客观上为医疗服务价钱刷新缔造了时机。此ci医疗服务价钱刷新的重点是建设健全价钱项目治理、价钱治理总量调控、价钱分类形成、价钱动态调整、价钱监测审核等一系列机制。刷新的理想效果是群众肩负总体稳固、医保基金可遭受、公立医疗机构康健生长可一连。
从刷新趋势看，诊查、手术、照顾护士、中医等体现医务人yuan手艺劳务价值的项目价钱仍有提高空间，医疗服务价钱也会向儿科、晚年医学科、精神心理科和康复等医疗供应不足的学科项目倾斜。而装备折旧占比高的检查治疗项目则会进一步降价。收入结构中手术科室营业占比高的医院，在价钱刷新中受益会更大。另外，简化新zeng价钱项目申报流程、加速受理审核进度，也有望破解现在医疗机构申请新zeng项目节奏慢、法式长、中西医项目比例失衡的难题，客观上起到促进医疗手艺创新和临床应用的作用。
5、“十四五”全民医疗保障妄想宣布
“十四五”时代“互联网＋医疗康健”将会走上生长快车道
2021年9月29日，国务院办公厅印发《“十四五”全民医疗保障妄想》（以下简称“十四五”医保妄想），总结“十三五”时期医疗保障事业生长取得的成效，明确了未纁i迥暌搅票Ｕ现贫认低、协同治理系统、服务支持系统建设的蹊径图。以后，各。ㄇ、市）也陆续宣布了当地“十四五”医疗保障生长妄想。
“十四五”医保妄想中多ci提及商业保险，主要可以归纳为三方面。一是国家将商业保险作为多层ci医疗保障系统的主要组成部门，通过厘清基本医疗保险责任界线，支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业康健保险产物，更好笼罩基本医保不予支付的用度。二是勉励商业保险机构产物创新，提供医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域的综合性康健保险产物和服务，逐步将医疗新手艺、新药品、新器械应用纳入商业康健保险保障规模。勉励开发商业恒久照顾护士保险产物。支持商业保险机构与中医药机构相助开展康健治理服务，开发中医治未病等保险产物。三是通过引入商业保险提升羁系专业性、精准性、效益性。规范商业保险机构承办大病保险营业，引入商业保险机构品级三方实力加入医保基金羁系，勉励商业保险机构等社会实力加入经办治理服务。商业保险机构应增强与医疗保障部门的相同，捉住与政策契合的生长机缘。
将医保治理服务延伸到“互联网＋医疗康健”领域，形成较量完善的“互联网＋医疗康健”医保政策系统、服务系统和评价系统，也是“十四五”医保妄想的关注点。“十四五”医保妄想中明确提出，支持远程医疗服务、互联网诊疗服务、互联网药品配送、上门照顾护士服务等医疗卫生服务新模式新业态有序生长，促进人工智能等新手艺的合理运用；完善“互联网＋医疗康健”医保服务定点协议治理，健全“互联网＋”医疗服务价钱和医保支付政策。药品羁系部门也正在制订诸如药品网络销售监视治理措施等有关“互联网＋医疗康健”的羁系规则。ub8优游有理由信托，在医保的加持下，“十四五”时代“互联网＋医疗康健”将会走上生长快车道。
6、DRG/DIP支付方式刷新进入现实付费阶段
临床价值高、患者获益显着、经济评价优良的药品，会优先进入医院药品目录
2021年3月，国家医保局办公室宣布《关于做好2021年医保支付方式刷新试点事情的通知》，部署疾病诊断相关分组（DRG）付费、区域点数法总额预算和an病种分值（DIP）付费两个试点年度重点事情，同时要求30个DRG试点都市和71个DIP试点都市2021年内分批进入现实付费，2021年底前所有试点都市实现现实付费。为推进有关事情，国家医保局于同年4月16日、7月15日先后宣布《an疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗保障经办治理规程（试行）》《an病种分值付费（DIP）医疗保障经办治理规程（试行）》。同年11月26日，又宣布《DRG/DIP 支付方式刷新三年行动妄想》，妄想从2022到2024年周全完成DRG/DIP付费方式刷新使命；到2024年底，天下所有统筹地域所有开展DRG/DIP付费方式刷新；到2025年底，DRG/DIP支付方式笼罩所有切合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全笼罩。
现在，在国家级试点基础上，险些所有省份都开展了省级试点。医保支付方式是医保实现对供需双方激励约束的主要抓手，也是监视和规范医疗机构行为的基本政策工具。住院服务是传统医疗服务系统主要的用度支出，因此对于住院用度的控制是医保政策的主要着力点之一。医保支付方式刷新通过建设对供需双方的激励约束机制，规范供需双方的服务行为和就医行为，促进分级诊疗，控制医疗用度。病组（病种）、权重（分值）和系数是支付方式刷新的3个焦点要素，病案治理是DRG/DIP分组的关jian。定点医疗机构应团结本院主要病种，增强对医保支付规则的研究，强化内部病案治理，特殊是规范病案首页的填写。凭证DRG、DIP的支付原理，医院盈利的方式简朴说来就是多、快、好、。椿颊叨、周转快、疗效好、用度省。医保支付方式刷新的影响力将由医院端逐渐向药品销售端、生产端传导。临床价值高、患者获益显着、经济评价优良的药品，会优先进入医院药品目录；临床价值低、经济性差的药品将被医院逐步镌汰。
7、国家医保药品目录调整
具有中医特色的医疗机构和中药饮片生产企业应捉住生长机缘
2021年12月3日，国家医保局、人力资源和社会保障部团结印发《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）》。近年来，国家医保局建设健全医保药品目录动态调整机制，现在目录调整周期为每年一ci。近三年来药品谈判的品种显着zeng多，谈判乐成率也逐渐上升。药品纳入医保目录后，市chang渗透率会快速提高。药企应关注国家医保药品目录调整动向，选择合适的研发管线。
an照国家医保局有关划定，省级医保部门要加速原自行zeng补品种的消化事情，确保2022年6月30日前完玉成部消化使命。近期各省级医保部门陆续发文，力争在划准时间点前完成消化整理事情。一批靠省级医保zeng补来拓展市chang的药企销售受到攻击。以后通过省级医保目录zeng补只有一个途径，即凭证《基本医疗保险用药治理暂行措施》第六条第二款划定，各。ㄗ灾吻、直辖市）仅有权限以国家《基本医疗保险药品目录》为基础，将切合条件的民族药、医疗机构制剂、中药饮片纳入省级医保支付规模。这是在国家支持中医药传承创新生长大配景下的政策盈利。国务院办公厅《关于加速中医药特色生长若干政策措施的通知》也明确，医疗机构炮制使用的中药饮片、中药制剂实验自主订价。具有中医特色的医疗机构和中药饮片生产企业应捉住生长机缘，争取将具有疗效和成本优势的院内制剂、中药饮片zeng补入省级医保支付规模。